عنوان پایان‌نامه
تجزیه و تحلیل و ریشه یابی علت های حوادث صنعت نفت با استفاده از تکنیک MORT -مطالعه موردی: حوادث شرکت پالایش نفت شهید تندگویان تهران
- رشته تحصیلی
- ایمنی، بهداشت و محیط زیست
- مقطع تحصیلی
- کارشناسی ارشد
- محل دفاع
- کتابخانه پردیس ارس شماره ثبت: 449;کتابخانه مرکزی -تالار اطلاع رسانی شماره ثبت: 70033
- تاریخ دفاع
- ۲۲ اسفند ۱۳۹۳
- دانشجو
- محمد رضا کرم زاده
- استاد راهنما
- سعید گیوه چی, محمدجواد امیری
- چکیده
- حوادث و مخصوصأ حوادث تکرار شونده، از مهمترین عوامل کاهش بازدهی و سودآوری در صنایع می باشد، که خود نشان دهنده وجود ضعف هایی در سیستم های مختلف یک سازمان است. با علم به این موضوع که "هیچ حادثه ای تک علتی نیست"، شناخت همه جانبه ماهیت حادثه و دلایل مختلف رخداد آن از ضروری ترین نیازمندی ها جهت پیشگیری از وقوع حوادث و تکرار آن ها در آینده می باشد. عوامل مهم و مؤثر در بروز حوادث می تواند شامل فاکتورهای فردی، سازمانی و مدیریتی باشد، که برای بررسی و تحلیل هر کدام از این فاکتورها روش ها و تکنیک های متنوعی وجود دارد. تکنیک "پایش مدیریتی و درخت ریسک ,MORT, یکی از دشوارترین و در عین حال جامع ترین روش ها برای شناسایی ضعف های سیستم مدیریت یک سازمان می باشد. در این تکنیک تمام راه هایی که می تواند منجر به بروز حادثه شود شناسایی می شود، در حالی که برخی از مسیرهای استخراج شده می توانند منتج به حادثه نشوند. بر اساس این روش، حوادث بر اثر دو آیتم کلی رخ می دهند : ریسک های فرض شده ( پذیرفته شده )، غفلت ها و پایش ها.
- Abstract
- Analysis and Derivation for the Causes of Accidents in Oil Industry by Using MORT Technique ( Case Study : Tehran Oil Refinery Company's Accidents ) Abstract : Accidents and specially repetitive accidents is one of significant parameters for reducing efficiency and profitability in industries, which would reveal weaknesses in various system in an organization. In the study area, weaknesses in management systems that result in accident at the corporate level by using “Management Oversight and Risk Tree” method, MORT, were examined. The results have been obtained by dividing two general groups by considering assumed risk and also oversights and omissions, and by using questionnaire, the ideas of participants have been assessed according to the range of adapting results which have created. The results reveal the significant reason for happening accidents in the company are : Do not using a comprehensive identified hazard program and risk assessment, lack of proper implementation and effective Management Of Change (MOC), lack of a comprehensive assessment of accidents and near misses due to lack of appropriate procedures and low level of motivation and high level of fatigue among clerks. There are also some solutions to prevent events such as good communication among work units, considering some responsibilities for technical inspection and refining engineering in work licensing to recognized changes, and reducing the working hours from 12 hours to eight hours. Keywords : Hazards identification, Risk assessment, Assumed risk, Specific control factor, Management system factor
