عنوان پایان‌نامه
تحلیل خطاهای انسانی در واحد اکتشاف نفت و گاز پروژه بهار و ارائه راه کارهای کاهشی
- رشته تحصیلی
- ایمنی، بهداشت و محیط زیست
- مقطع تحصیلی
- کارشناسی ارشد
- محل دفاع
- کتابخانه دانشکده محیط زیست شماره ثبت: ENV 1368;کتابخانه مرکزی -تالار اطلاع رسانی شماره ثبت: 71506
- تاریخ دفاع
- ۳۰ شهریور ۱۳۹۴
- دانشجو
- ندا سلیمان پورهاشمی
- استاد راهنما
- سعید گیوه چی, حسن هویدی
- چکیده
- امروزه در بسیاری از صنایع از قبیل صنایع هسته ای، شیمیایی، نظامی و پزشکی، سیستم های حساس با تکنولوژی های پیشرفته به کار گرفته می شود. از آنجایی که این سیستم ها همواره در تعامل متقابل با انسان ها هستند، پتانسیل وقوع خطرات ناشی از خطاهای انسانی در این فرایندها بالا می باشد. تحقیقات نشان داده است که خطای انسانی عامل اصلی حوادث صنعتی می باشد که به علت افزایش بار روانی ناشی از فشار کاری در محیط های صنعتی مدرن می باشد. مطالعه حاضر یک پژوهش از نوع موردی محسوب می شود که در یکی از پروژه های لرزه نگاری که جهت اکتشاف نفت و گاز صورت گرفته، اجرا شده است. برای جمع آوری داده های لازم و تکمیل برگه های SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند، بررسی اسناد و مدارک فنی و جهت اولویت بندی وظایف محتمل خطای انسانی از نرم افزارExpert Choice و مقایسه زوجی استفاده شده است. تجزیه و تحلیل برگه های SHERPA نشان داد که در فرایند حفاری، حدود 24/20% از کل خطاها از نوع غیر قایل قبول و 66/66% از نوع نا مطلوب بودند اما پس از اقدامات کاهشی، این سطح به ترتیب به صفر و 19/1% کاهش یافت. همچنین در نقشه برداری نیز، حدود 3/15% از کل خطاها از نوع غیر قابل قبول و 52/75% نیز نامطلوب بودند که با لحاظ پیشنهادات کاهشی، این مقادیر به ترتیب به صفر و 04/2% کاهش یافتند. بررسی ها نشان می¬دهد اطلاعات اپراتورها نسبت به حساسیت وظیفه ای که دارند در حد کافی نمی¬باشد. شفاف نبودن دستورالعمل¬ها و شرح وظایف و نحوه ارتباط اپراتور با سایر واحدها نیز می¬تواند منشاء بروز خطاهای انسانی باشد. لذا با رعایت پیشنهادات ارائه شده در خصوص برنامه های آموزشی، تدوین دستورالعمل های کاری، نظارت بر عملکرد اپراتورها و ... میزان بروز خطاهای انسانی به مقدار قابل ملاحظه ای کاهش می¬یابند.
- Abstract
- Nowadays in many industries such as the nuclear industry, chemical, military, and medical, critical systems with advanced technologies are utilized. Since these systems are constantly interacting with humans, the potential risk of human errors in these processes is high. Researches have shown that human error is the main cause of industrial accidents due to the increased burden resulting from the pressure of work in modern industrial environments. The present study is a case study on a project to explore oil and gas seismic which has carried out. In order to collect the necessary data and completion of SHERPA forms, variety of methods such as Observation, Interview with experts in the process and examine the technical documents are used. Also, to prioritize tasks probable human error we have used Expert Choice software and paired comparison method. SHERPA sheets analysis showed that in the drilling process, about 20.24% of all the errors were unacceptable and 66.66% undesirable, but after reduction measures, the levels have decreased to zero and 1.19 %, respectively. In the mapping, about 15.3 % of the errors were unacceptable and 75.52 % of them were undesirable, but after reduction measures the levels have decreased to zero and 2.04 % respectively. Studies show that operator information about the sensitivity of their task is not enough. The lack of clear guidelines and job descriptions and how to communicate with other operators could also be a source of human errors. Therefore, in compliance with the recommendations of the educational programs, developing work procedures, monitoring operator performance and..., the incidence of human errors will significantly reduce.
