عنوان پایان‌نامه
معرفی تکنیک پارشیال نفرکتومی لاپاروسکوپیک بدون ایجاد ایسکمی و مقایسه آن با روش کلایسک کلامپ شریانی در سگ
- رشته تحصیلی
- جراحی دامپزشکی
- مقطع تحصیلی
- دکترای تخصصی
- محل دفاع
- کتابخانه دانشکده دامپزشکی شماره ثبت: 613 ت;کتابخانه دانشکده دامپزشکی - مخزن مرد آباد شماره ثبت: 613 ت;کتابخانه مرکزی -تالار اطلاع رسانی شماره ثبت: 69446
- تاریخ دفاع
- ۱۵ تیر ۱۳۹۴
- دانشجو
- الناز شریعتی
- استاد راهنما
- جلال بختیاری
- چکیده
- امروزه عمل پارشیال نفرکتومی به عنوان یک تکنیک استاندارد در درمان کلیه های آسیب دیده و تومورهای کوچک و بخصوص در اختلالات دوطرفی کلیه با هدف حفظ توده نفرونی و افزایش عملکرد کلیه شناخته شده است. تحقیقات نشان داده است که بیمارانی که دارای یک کلیه می باشند بسیار بیشتر در معرض اختلال عملکرد و بطور کل بیماریهای مزمن کلیه قرار می گیرند. با توجه به پیشرفت های تکنولوژی و مطالعات بسیاری که تاکنون بر روی جراحی های کمترتهاجمی انجام گرفته، ارجحیت روش پارشیال نفرکتومی از طریق لاپاروسکوپی نسبت به عمل باز از لحاظ مزایای حین و پس از جراحی ثابت گردیده است. عمل پارشیال نفرکتومی لاپاروسکوپیک برای اولین بار در سال 1993 توسط McDougall در حیوان (خوک) و توسط Winfield در انسان معرفی گردید. هر چند استفاده از این تکنیک همواره در بین جراحان بحث برانگیز بوده اما مزایای بسیار آن سبب شده تا با پیشرفت علم، روش های نوین و متعددی برای بهبود انجام آن ارائه گردد. روش بستن ناف و یا شریان کلیوی از جمله اولین روشهایی است که جراحان از آن برای جراحی های کلیه چه در عمل باز و چه در روش لاپاروسکوپی جهت کاهش خونریزی استفاده می کردند. اما در این روش بافت کلیه مستعد نکروز پارانشیم می گردد که خود از مزایای عمل پارشیال نفرکتومی می کاهد. لذا این مطالعه با هدف ارزیابی روش های پارشیال نفرکتومی از طریق لاپاروسکوپی و دستیابی به روشی مناسب در این عمل در سگ، طراحی گردیده است. در این مطالعه از 10 قلاده سگ ماده از نژاد مخلوط با وزن تقریبی 5±17 کیلوگرم در دو گروه مساوی برای جراحی پارشیال نفرکتومی لاپاروسکوپیک با دو روش کلامپ شریان کلیوی و بدون کلامپ شریان کلیوی استفاده گردید. تمامی سگها پس از بیهوشی جهت انجام جراحی بر روی کلیه چپ، خوابانیده شدند. طول جراحی، مدت زمان ایسکمی، عوارض حین و پس از عمل، یافته های بالینی، پارامترهای خونی، پارامترهای ادراری و ارزیابی اولتراسونوگرافی و آسیب شناسی قبل و 30 روز پس از عمل بر روی کلیه سگهای هر دو گروه انجام گرفت. در گروه اول عمل پارشیال نفرکتومی لاپاروسکوپی از طریق پنج پورت در ناحیه پهلوی چپ انجام گرفت. پس از کلامپ شریان کلیوی، ناحیه پل تحتانی کلیه برداشته شد. سپس سطح مقطع کلیه توسط بخیه سرتاسری بسته شد. در سگهای گروه دوم این عمل از طریق چهار پورت بدون بستن شریان انجام گرفت و خونبندی از طریق کارگذاری بخیه های تشکی سرتاسری در داخل بافت پارانشم در قسمت خلف پل تحتانی انجام شد. سپس پل تحتانی کلیه برداشته و از بدن خارج گردید. جراحی ها در هر دو گروه با موفقیت انجام گرفت. میانگین طول مدت جراحی در گروه اول 1.69±44.2 و در گروه دوم 4.70±67 و همچنین مدت زمان ایسکمی در گروه اول 0.80±15.8 بود. عوارض حین و پس از جراحی جزئی و قابل اغماض بود. در ارزیابی پارامترهای بالینی، خونی و ادراری تغییر قابل ملاحظه ای 30 روز پس از جراحی در هیچ یک از دو گروه ملاحظه نشد هر چند در برخی پارامترها اختلافاتی نسبت به روز صفر در هر گروه وجود داشت. بررسی های هیستوپاتولوژیک انجام شده بر روی قسمت های مختلف کلیه های جراحی شده ضایعات مختلفی را در سگهای دو گروه نشان داد. در فاصله سطح مقطع برداشت شده کلیه تا بخشی از پارانشیم که منظره بافت نرمال را در پل قدامی به خود می گیرد واکنش های بافتی ناشی از التهاب و التیام وجود داشت که شدت آن هر چه به بافت طبیعی نزدیکتر می شود کاهش می یابد. این تغییرات شامل تغییرات گلومرولی، لوله های ادراری، بافت اینترستیشیال، کپسول و سیستم عروقی می باشند. در فواصل دورتر از موضع عمل و نزدیک به پل قدامی کلیه این تغییرات بین دو گروه دارای اختلاف معنی دار بود بطوریکه در گروه اول این ضایعات بیشتر و وسیع تر مشاهده شد. بطور کلی می توان نتیجه گرفت که هر دو روش جراحی پارشیال نفرکتومی از طریق لاپاروسکوپی قابل انجام و مطمئن می باشند. با این وجود روش بدون کلامپ شریانی به دلیل آسیب های کمتر ایسکمیک و ضایعات پاتولوژیک از مزایای بیشتر و بهتری نسبت به روش کلامپ شریانی برخوردار است که خود منجر به حفظ بهتر عملکرد کلیه می گردد. علاوه بر این محدودیت در زمان جراحی در روش کلامپ شریانی جهت جلوگیری از افزایش آسیب های ایسکمیک کلیه از دیگر مزایای روش بدون کلامپ شریانی می باشد.
- Abstract
- Partial nephrectomy is the golden standard technique to treat traumatized kidneys or small focal renal lesions, particularly if optimal preservation of renal function is necessary due to bilateral renal dysfunction. The first partial nephrectomy was performed in removing a perirenal fibrolipoma in a man by Wells in 1884. Later, partial nephrectomy using laparoscopy became a safe alternative to open surgery. The first laparoscopic partial nephrectomy (LPN) was reported in 1993 in pig by McDougall and in human by Winfield. LPN has been controversial for many years among surgeons but it has evolved significantly over the past decade. In LPN surgeries, renal artery clamping is typically performed, because it is vital to control and decrease blood loss. On the other side, such clamping causes renal ischemia that could lead to some degree of renal ischemic damage. Therefore, this study conducted to evaluate the feasibility and safety of partial nephrectomy through laparoscopy and to compare clamping with clampless techniques. Ten large mixed-breed female dogs, weighting 17±5 kg were selected for this experiment and were divided into two equal groups. In first group, the procedure was performed through five portals on left kidney. Then the renal artery was clamped with vascular hemoclamp. The renal parenchyma from the lower pole resected by scissor and the exposed cut parenchyma was repaired by continuous suture. At the end, the clamp was released and the resected part was removed from abdomen. Surgeries in second group were performed through four portals sites. Compression continuous sutures were placed through parenchyma proximal to the caudal pole of kidney to occlude vessels, closing the collecting ducts and to isolate the portion of the kidney to be removed. Then each thread tightened with hem-o-lok clips intracorporeally to induce regional renal hypoperfusion. Then the parenchyma was excised distal to the suture closure line and was removed from abdomen. Surgerical length, ischemia time, intra and post operative complications, clinical, blood and urinary parameters, ultraspnography and pathological lesions were assessed before and 30 days after surgery. All dogs in both groups tolerated LPN without any complication. There was no delayed bleeding or urinary leakage occurred and none of the cases needed re-operation.Mean operative time was 44.2±1.69 and 67±4.70 in first and second group, respectively. Ischemia time was 15.8±0.80 in first group. There was no significant change or difference in blood or urinary parameters before and one month after operations. However, pathological evaluation showed glomeruli, tubular, interstitial and vascular changes in kidney parenchyma of both groups due to trauma, inflammation and damage followed by surgeries. The severity and extent of lesions reduced toward the cranial pole of the kidney. The difference between pathological lesions of groups was significant in distant parts of parenchyma from operation site. Keeping in view of all findings, this study clearly demonstrated the safety and efficacy of both techniques, but clampless technique is preferable due to less parenchymal damage. Also the resultant ischemia places significant time constraints on the laparoscopist surgeon for tissue excision and parenchymal reconstruction, making the procedure technically challenging.
